医療法人　後藤外科胃腸科医院
北九州市八幡西区浅川2-15-20
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高齢化の進展や脳卒中等の増加により、リハビリテーションが必要な患者が増えています。
多くの人は、「できる限り、住み慣れた地域でいきいきと生活したい」と望んでおり、在宅生活への円滑な移行に向けた支援が必要となっています。
特に、急性期病院や回復期病院から退院後、在宅生活を円滑に進めるためには、医療保険から介護保険への移行など、医療と介護に関わるスタッフが密接に連携して、切れ目なくサービスを受けることができるよう支援していく必要があります。
そのため、医療面を支える病院や診療所と、介護面で重要な役割を担うケアマネジャーとが密接につながりをもつことが大切です。

急性期病院あるいは回復期病院から在宅生活への移行にあたって、
かかりつけ医をはじめ医療機関とケアマネジャーとの連携は、
依然として十分ではないと言われています。

その理由としては、「かかりつけ医が多忙なため連絡しても会ってもらえないことがある。」が最も多く、次いで「かかりつけ医に連絡することに抵抗がある（敷居が高く感じられる）」となっています。
さらに、ケアマネジャーの基礎となる資格別に見てみると、看護師・保健師では、「かかりつけ医と連携できている」が約9割となっているのに対し、介護福祉士では「連携できている」が約7割、「ほとんど連携できていない」が2割を超えており、基礎となる資格によって、医療機関へ連絡することに抵抗があることがうかがえます。

□ 当院における対応
・当院では、ケアマネジャーが遠慮なくいつでも病院に出入りして院長と患者様のことで色々相談ができます。
・患者様が入院された時は、担当のケアマネジャーに来院して頂き、患者様の今後について早期に相談をいたします。

（１）通院時の連携
介護認定を受けられている患者様が通院又は入院されるときは、
担当ケアマネジャーは医院まで連絡をください。
連絡先や今までの様子をおたずねいたします。

当院では院長または事務長が医療と介護の相談を受けております。

（２）入院時連携
「医療と介護の連携に関する調査（病院調査）」において、介護保険の認定を受けている患者が入院した場合に病院からケアマネジャーに連絡しているかについては、「連絡している」と回答した病院が約7割となっていますが、「患者家族から連絡してもらう」も比較的多くなっており、病院からの連絡があまり積極的にされていない状況もうかがわれます。
一方、ケアマネジャーの多くが、利用者が入院した時の在宅での生活状況やケアプランなどの情報提供について、「病院からの要請に関わらず提供している」、「病院からの要請があった場合に提供している」とし、提供の方法としては、面談が最も多いものの、電話やＦＡＸでの提供が比較的多くなっています。（平成 21 年度の介護報酬改定で、「医療連携加算」が算定できることになったことも影響していることが考えられます。）

（３）退院時連携
病院内で行われるカンファレンスへの担当ケアマネジャーの参加要請は、約6割の病院が必要に応じて要請しています。要請の時期については、利用者の退院前が多くなっており、在宅生活への移行に向けて、参加を要請していることがわかります。
一方、ケアマネジャーは、参加要請があれば、ほとんど参加している状況となっています。（平成21年度の介護報酬改定で、「退院・退所加算」が算定できることになったことも影響していることが考えられます。）
また、病院スタッフが行う退院前在宅訪問には、ケアマネジャーは要請があればほとんどが参加しています。

病院や診療所等との連絡手段として開発されている「連携シート」は、整理した情報を提供することが可能となるなど、情報の標準化には有効な手段であると思われます。
しかし、決してケアマネジャーとかかりつけ医等が顔を合わせずに済ませるものとなってはならないと思います。
重要なことは、かかりつけ医とケアマネジャーが顔見知りになり、お互いに情報交換できるようになることが必要です。
効率的・効果的に連携を行うため、また、面談での連携を補う方法として、ＦＡＸ等でやり取りすることもあります。